الاستبيان الصحي الوقائي
جنس
ذكر
أنثى
اسم
السيد(Mrn)
تاريخ الميلاد
عنوان البريد الإلكتروني
رقم المحمول.
-هل سبق وأن شخصت بمرض بالقلب؟
نعم
لا
-هل تستخدم أدوية سواء علاجية أو وقائية لأمراض القلب؟
نعم
لا
-هل سبق أن عملت فحوصات لأمراض القلب؟
نعم
لا
-هل يوجد لديك آلام في الصدر عند الجهد أو الرياضة؟
نعم
لا
-هل يوجد لديك كتمة بالنفس متكررة عند الجهد أو الرياضة؟
نعم
لا
-هل تحس بتعب أو إرهاق عند بذل جهد إضافي؟
نعم
لا
-هل يوجد لديك تاريخ عائلي لأمراض القلب؟
نعم
لا
-هل أنت مدخن حاليا او كنت مدخن سابق (سواء السيجار أو الشيشة)؟
نعم
لا
-هل توجد لديكضغوط نفسية؟ (العمل / المنزل / المجتمع)؟
نعم
لا
-هل تعاني من نزول وزن مفاجئ بدون سبب؟
نعم
لا
-هل الشهية للأكل طبيعية؟
نعم
لا
-هل يوجد لديك ارتفاع مستمر في درجة الحرارة خصوصًا بالليل؟
نعم
لا
-هل يوجد دم بالبراز؟
نعم
لا
-هل يوجد دم بالبلغم؟
نعم
لا
-هل يوجد تورم في أي مكان بالجسم؟
نعم
لا
-هل توجد أعراض مستمرة بدون تفسير طبي في آخر 6 أشهر؟
نعم
لا
-هل يوجد مرض السرطان عند أحد أفراد العائلة؟
نعم
لا
-هل أنت على حمية غذائية ثابتة؟
نعم
لا
-هل يوجد لديك مرض مزمن مثل "مرض السكري، الضغط، الكوليسترول، الغدة الدرقية ... " ؟
نعم
لا
-هل تستخدم أدوية علاجية أو وقائية للأمراض المزمنة؟
نعم
لا
-هل تم عمل فحوصات لأمراض مزمنة؟
نعم
لا
-هل توجد لديك أعراض مستمرة لآخر 6 أشهر؟
نعم
لا
-هل سبق وتشخصت بمرض نفسي من قبل (مثل القلق، الاكتئاب، الوسواس القهري)؟
نعم
لا
-تستخدم / استخدمت دواء نفسي من قبل ؟
نعم
لا
-هل توجد لديكضغوطات نفسية؟ ( العمل / المنزل / المجتمع)
نعم
لا
-هل يوجد لديك أعراض متكررة ومختلفة في آخر 3 أشهر وتؤثر على
نعم
لا
-هل نقل إليك دم كامل أو أحد مكوناته لك؟
نعم
لا
-هل يوجد عند أحد أفراد العائلة أمراض معدية كالالتهاب الكبدي ب أو ج ؟
نعم
لا
-هل سبق وأن تعرضت لوخز بآلة حادة أو إبرة غير معقمة؟
نعم
لا
-هل تعاني من الكحة لمدة أكثر من 3 أسابيع متصلة؟
نعم
لا
-هل تعاني من حرارة متقطعة وتعرق بالليل لأكثر من 3 أسابيع؟
نعم
لا
-هل تعاني من فقدان الشهية ونقص الوزن بدون سبب واضح؟
نعم
لا
خلال ال ـ12 شهر الماضية:
- هل تعاني من أعراض مزعجة في الأعضاء التناسلية؟
نعم
لا
- هل تم الاعتداء عليك جسديا؟
لا
قليل جدا
بعض الوقت
غالبا
دائما
- هل تمت الإساءة إليك لفظيًا والتكلم عليك بطريقة سيئة؟
لا
قليل جدا
بعض الوقت
غالبا
دائما
-هل تم تهديدك بالإيذاء الجسدي؟
لا
قليل جدا
بعض الوقت
غالبا
دائما
-هل تم الصراخ عليك مع اللعن والسب؟
لا
قليل جدا
بعض الوقت
غالبا
دائما
للسيدات:
-هل يوجد عندك نزيف مهبلي غير طبيعي؟
نعم
لا
-هل يوجد عندك تورم بالثدي؟
نعم
لا
-هل تم عمل تشخيص مؤكد لأي سرطان أو ورم عندك؟.
نعم
لا
-هل تم عمل فحوصات مسبقه لأورام الثدي؟
نعم
لا
-هل توجد أدوية وقائية أو علاجية من مرض السرطان؟.
نعم
لا
-هل يوجد لدى أحد أفراد العائلة مرض من أمراض سرطان الثدي، المبيض؟
نعم
لا
-هل يوجد تاريخ للتدخين؟.
نعم
لا
-هل يوجد تاريخ عاىلي لمرض هشاشه العظم او حصول كسور متكرره لك أو لاحد أفراد العائلة ؟
نعم
لا
يُقدِّم